医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。垫江县以数字化改革为牵引，构建事前事中事后全流程监管体系，全力守护医保基金安全。2026年以来，全县医疗机构自查自纠退回医保基金628.2万元，占追回总额的55.2%；2025年度居民、职工医保基金支出结余率分别达20.41%、25.97%。

　　事前提醒

　　180万条规则拉起预警线

　　针对医保结算阶段预警“已形成诊疗行为、损失难追回”的痛点，垫江县自主开发“丹乡廉医”系统，在诊疗前端嵌入医保控费、用药规范等180万余条规则，实现开药即提示、违规即预警。同时完善预警后交办、反馈、监督闭环机制，对苗头性问题“麻雀剖析”，对趋利性行为警示约谈。2026年累计约谈50人次，事前提醒合规率达100%。

　　事中审核

　　专业团队织密体检网

　　针对医保定期结算中住院费用抽审率不低于5%的底线要求，垫江县与专业机构合作组建费审团队，将抽审率提升至100%。团队立足“智力辅助”定位，不增加经办流程、不加重机构负担——疑点问题由医疗机构自主选择退出或附说明继续结算，同步移交审计稽核核处；普遍性问题通过提醒函提前预警，帮助挽回的损失折算纳入绩效考评。2026年以来，全县发出费用提醒函2次，追回医保基金71.85万元。

　　事后监管

　　跨区联查破解“灯下黑”

　　作为明月山绿色发展示范带核心区、川渝合作前沿，垫江异地就医率达10%以上。依托2023年成立的明月山医保联盟，垫江牵头开展川渝区县医保基金交换检查，互查互学、溯源核查。2025年累计检查定点医药机构10家次，帮助追回医保基金297.82万元，有效破除“人情关”“说情网”等监管盲区。

　　从“事后追”到“事前防”，从“单打一”到“协同管”，垫江县以“数”“智”赋能医保基金全链条监管，守好群众每一分“救命钱”。

　　詹米璐 吴金锴 高建