新华社北京9月11日电 （记者 彭韵佳 徐鹏航）国家医保局11日公布7起个人欺诈骗保典型案例。这是国家医保局会同相关部门开展医保基金管理突出问题专项整治以来，首次公布个人骗取医保基金典型案例，涉及冒名就医、倒卖医保药品等。

　　这7起个人欺诈骗保典型案例包括：广东省深圳市李某冒名就医和倒卖医保药品骗保案；北京市药贩子于某夫妻倒卖医保药品骗保案；湖北省孝感市参保人邱某、柯某利用门诊慢特病待遇倒卖医保药品骗保案；上海市参保人胡某某涉嫌倒卖医保药品骗保案；新疆维吾尔自治区克拉玛依市参保人谈某某开具虚假票据骗保案；吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案；天津市参保人张某冒名就医骗保案。

　　在这些案例中，大数据筛查发挥了重要作用。如广东省深圳市医保局依托大数据模型，监测到本市李某等多名参保人存在异常开药行为。经查，2023年2月至2024年7月期间，李某利用从网友处获取的医保账户信息，频繁冒名前往深圳市多家医院、药店就医购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店店主王某。

　　被查后，李某退回涉案剩余赃款22495.63元，王某退回赃款91820.63元。深圳市南山区人民法院以诈骗罪判处李某有期徒刑2年4个月、处罚金6000元，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处王某有期徒刑1年6个月、处罚金5000元。

　　国家医保局有关负责人表示，各级医保部门将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。

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　　骗取超1200万元，中医馆成医保诈骗“流水线”

　　新华社记者 兰天鸣 龚雯

　　虚假诊疗，套取党参、鹿茸等贵重药材，骗取医保基金超过1200万元……前不久，上海警方会同医保部门成功捣毁了一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙，抓获120多人。

　　骗保是如何发生的？医保诈骗“流水线”呈现哪些犯罪特点？新华社记者进行了追踪。

　　两年多时间骗保记录5万余条

　　去年7月，上海市公安局刑侦总队与市医保局、虹口分局刑侦支队联合排查发现，上海逸养中医门诊部医保报销记录存在大量重复开药与理疗项目，不少开药记录是医疗机构内部人员所为。警方推测存在骗取医保基金嫌疑。

　　“经过侦查，我们锁定了医院职工赵某。他和配偶只有40多岁，却频繁就诊，半年内就诊超过300次。”虹口分局刑侦支队副支队长于碧波说。

　　此外，赵某每周带人来这家医疗机构及上海三针堂中医馆就诊，半年来几乎从不间断。专案组民警调查发现，赵某在内的多名人员驾驶专用商务车，在上海不同地点集中接人，送到上述两家医疗机构。

　　“这些人被统一带到诊室，但身着白大褂的工作人员并未进行问诊，直接开具缴费单要求其签字。”办案人员说，医疗机构内部人员还通过“黄牛”租借他人医保卡来虚开诊疗记录等。

　　经比对，同一时间内，就诊记录显示有十几人，但实际就诊只有两三人。“这部分凭空出现的就诊记录就是‘卡到人不到’。”办案人员告诉记者。

　　经调查，两家医疗机构实际控制人为严某，其名下还有一家中药饮片厂。严某联合机构股东、高管，以业绩和升职等为由，威逼诱导职工虚开大量诊疗项目，并利用中药饮片厂套取贵重药材。“开出来的党参、鹿茸等贵重药材被私吞，再用价值不到1%的廉价药材串换。”于碧波说。

　　经初步查明，该团伙两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。目前，严某等120多名犯罪嫌疑人已被采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。

　　团伙式作案、全链条造假

　　记者了解到，犯罪嫌疑人严某等医院管理层与“黄牛”、参保人等内外勾结，团伙式作案、全链条造假，犯罪手法极具隐蔽性。

　　——小利诱惑，引诱中老年参保人。据悉，严某等犯罪嫌疑人与“黄牛”长期合作，主要招揽50岁到80岁的中老年参保人虚假就诊。

　　——手段专业，利用监管难点。中医医保报销项目全链条、全流程监管难度较大，犯罪嫌疑人正是看准了这一点，多开虚开各类理疗服务，套取贵重药材。

　　——制造假象，企图掩人耳目。犯罪嫌疑人要求“黄牛”和司机将部分参保人带入医院，通过公共区域摄像头记录其挂号、进入诊室、签字交费等环节，营造一种参保人在医院真实就诊的假象。

　　此外，犯罪嫌疑人私吞名贵药材后，通过严某名下的中药饮片厂，将串换的廉价药剂邮寄出去，做到快递留痕。

　　协同防范新型医保诈骗

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。受访人士表示，要紧盯重点人群和问题多发领域，多部门协同治理，对各类骗取医保基金的新型违法犯罪重拳出击、严查严打。

　　据了解，国家医保局已在全国部署开展利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，将于10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动。

　　于碧波表示，要根据医保诈骗出现的新情况新特点进行全链条打击，医疗机构、养老服务机构等围绕虚假诊疗定期自查自纠，相关部门加大监管力度，盯牢重点人群和假病人、假病情、假票据等异常情况。

　　上海市医保局行政执法处处长龚波说，要综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，加强大数据、人工智能、区块链等技术应用，建立健全智能监控机制，实现全要素监管，强化行刑衔接、行纪衔接等惩罚手段。

　　上海市公安局刑侦总队五支队民警陈领表示，近年来的医保诈骗案件中，大量参保的中老年人参与其中，应进一步加强宣传教育。“出借医保卡属于违法行为，或将承担法律责任，大家务必提高法律意识，不要贪图小利，抱有侥幸心理。”

　　（据新华社上海9月11日电）