今年以来，垫江县医保局大力探索区域联动、部门协同的多维监管体系。通过整合监管资源、凝聚执法合力，打造“三+十”模式，实现对医保基金使用全流程、全领域的精准监管，切实保障群众医疗保障权益。

　　“三段式”监管织密基金防护网

　　垫江县以“事前预警—事中审核—事后惩戒”为链条，通过“丹乡廉医”云平台数智赋能、第三方专业团队精准审核、多跨联合惩戒的有机结合，构建全流程、闭环式的“三段式”基金安全防控体系。

　　依托“丹乡廉医”云平台，开启“智能预警+双重审核+自我整改”闭环模式，实现事前“未病先防”。目前已自动发现并推动整改违规收费问题49件，智能预警可疑违规医嘱1.1万余次，纠正违规医嘱5800余次。

　　组建由医疗、信息、财会专业组成的专职费审团队、建立“审核—反馈—复查”闭环机制，实现定点医疗机构审核全覆盖、疑点数据全排查、住院患者费用全审核。今年以来，累计审核6.1万人次，网审拒付医保26.93万元。

　　事后“严查快处”，推行“自查自纠+实地稽核”机制，强化信用评价管理，实施多跨部门联合监管，保持监管高压态势。截至目前，全县定点医药机构自查违规报销613家次、自查退回794.3万元、建立问题清单1032个。

　　“十条措施”破解监管协同难题

　　不仅如此，垫江县在全市率先出台“医疗保障领域执法办案行纪刑衔接的十条措施”，以加强行政执法与纪检监察、刑事司法医疗保障基金监管协同联动，力促医保与卫健、市场监督管理、民政、财政等部门的“行行衔接”，及其纪委监委的“行纪衔接”、公安的“行刑衔接”，进而规范线索移送、受理及反馈等流程，形成闭环管理。此外，开展“一案双查”，追究机构、管理人员、直接责任人的违规行为，提升“行纪刑”联合惩戒效应。

　　“十条措施”的试行，有效解决了定点医药机构及相关人员，违规使用医保基金难以“监管到人”“处罚到人”等老大难问题。

　　高建 傅永宏