近日，市政府新闻办举行重庆市职工医保门诊共济保障机制改革新闻发布会，市医保局副局长、新闻发言人仲姝婕介绍，按照国家关于职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的统一部署，将于2024年1月1日起落地实施该项改革。

仲姝婕介绍，从1998年开始，国家建立职工医保制度，我市从2000年启动职工医保制度建设。职工医保覆盖用人单位职工和参保的灵活就业人员。用人单位和职工共同缴纳医保费构成职工医保基金。

职工医保基金由个人账户和统筹基金两部分组成。按现行政策，统筹基金主要是保障参保患者大病住院、门诊特病的支出，而个人账户主要用于参保患者在普通门诊和药店购买药品、医疗器械等的支出。

职工医保门诊共济保障机制改革的原因

仲姝婕说，随着经济社会的发展、医疗技术的进步，在门诊可提供的医疗服务范围在不断增加，服务功能明显加强，以及随着老龄化的加快，现行的职工医保制度基金效益发挥不充分、难以满足群众门诊看病需求的矛盾日益突出。特别是老年患者门诊就医频次增加、门诊费用明显加重，却不能通过医保统筹基金报销减轻他们在普通门诊的医疗负担。

因此，为了提高职工医保基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题，国家医保局专门印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021—2023）》文件，要求2023年底前，全国所有地区要推动职工医保门诊共济改革目标任务落地落实。

职工医保门诊共济保障机制改革的具体内容

职工医保门诊共济保障机制改革的对象为重庆市职工医保的参保人员，不论是单位参保人员还是灵活就业人员以个人身份参加我市职工医保，不论是在职人员还是退休人员，都属于这次改革的对象，都可以享受门诊共济保障待遇。

职工医保门诊共济保障机制改革主要有四个方面的政策措施，归纳起来就是“一增加、一调整、一延伸、两扩大”。

“一增加”：建立普通门诊统筹保障机制。将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围。门诊符合医保规定的费用报销比例为：二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休职工在此基础上增加10个百分点。报销起付标准为在职人员200元，退休人员100元；年度最高支付限额在职人员为3000元/年，退休人员为4000元/年。

“一调整”：调整个人账户计入结构。在职职工个人账户调整为：个人每月缴纳的基本医疗保险费仍然保留在个人账户当中，单位缴纳的基本医疗保险费则计入统筹基金，建立普通门诊保障机制。随单位参保、灵活就业人员以个人身份参加二档的退休人员个人账户调整为：由统筹基金定额划入，70岁以下退休人员划入105元/月，70（含）岁以上退休人员划入115元/月。

“一延伸”：将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人除了在定点医疗机构就诊，还可以持医疗机构外配处方在定点零售药店结算购药，符合规定的费用也会纳入统筹基金的支付范围。

“两扩大”：一是扩大个人账户使用范围，个人账户在家庭成员之间可以共济使用。具体来讲个人账户除了可以继续在定点医疗机构或定点零售药店按规定使用外还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费以及退休人员本人的职工大额医疗互助保险缴费。二是扩大门诊保障病种，将普通门诊发生的不属于门诊特病的病种纳入门诊统筹保障范围。

参保人在符合条件的医保定点医疗机构、定点零售药店就医购药都可以享受普通门诊的医保报销。具体办法有以下两方面。

一是在医疗机构就医。参保人员因患病在我市定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合我市医保政策范围内（目录内）的医疗费用（包括药品费、检查费、治疗费等），将纳入普通门诊统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障卡，通过医疗保险信息系统在医院看病后就可直接结算。

二是在定点零售药店购药。一方面，参保职工个人账户余额和以前一样，可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的医疗费用。另一方面，改革后增加了定点药店普通门诊统筹基金结算服务。参保人员如果在我市定点医疗机构就医后，凭医疗机构开具的外购电子处方，通过电子处方流转平台从定点医疗机构流转到定点零售药店，购买符合我市医保目录范围的药品费用将纳入普通门诊统筹基金支付范围，所以凭本人医保电子凭证或社会保障卡就可以在药店直接结算。

职工医保门诊共济保障机制改革的主要变化

此次改革的核心，是通过调整个人账户基金结构，建立普通门诊统筹报销制度。具体而言，主要有三个“不变”、两个“变化”和一个“增加”。

三个“不变”。第一，个人账户的使用不变。个人账户的资金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然由个人使用，都仍然可以结转使用和继承。第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人每个月医保缴费仍然全额划入自己的个人账户。第三，退休人员不缴纳基本医保费的政策不变。退休人员个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

两个“变化”，是指按照不同方法，分别是在职职工、退休人员的个人账户划入结构发生变化。一是对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，单位缴费部分划入统筹基金，建立普通门诊保障机制。二是对于退休人员，改革前，我市每月划入个人账户的资金以上年度社会平均工资的一定比例来计算；改革后，按照全国统一的政策，划入个人账户的资金以我市今年基本养老金平均水平的一定比例来计算，计算后，70岁以下退休人员定额计入105元/月；70（含）岁以上退休人员定额计入115元/月。

一个“增加”，就是增加建立了普通门诊统筹保障机制，将普通门诊的医疗费用也纳入到了医保统筹基金的报销范围。

职工医保门诊共济保障机制改革的意义

此次职工医保门诊共济保障机制改革，就是将普通门诊费用由过去单一的个人账户支付调整为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合。这个机制的建立，将大大减轻多病患者、大病重病患者、门诊慢特病患者在门诊就医的个人支付医疗费用的负担，同时进一步提高了职工门诊保障待遇水平，完善了多层次医疗保障体系。（本报综合）

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报销起付标准

在职人员 累计超过200元就可报

退休人员 累计超过100元就可报

（超过起付标准部分由统筹基金按比例报销）

报销比例

在职人员 二级及以下医疗机构60% 三级医疗机构50%

退休人员 二级及以下医疗机构70% 三级医疗机构60%

报销限额

在职人员 随单位参保、个人二档参保的累计可报3000元/年 个人一档参保的累计可报800元/年

退休人员 随单位参保、个人二档参保的累计可报4000元/年 个人一档参保的累计可报1200元/年