国务院办公厅日前印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》）。

　　《意见》从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。

　　《意见》要求，各省级人民政府要高度重视，建立协调机制，抓好工作落实，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区结合本地实际，细化政策规定，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

　　这是一次涉及3亿多参保人切身利益的改革。个人账户的“钱”少了吗？个人账户的“钱”能给谁花？为什么自己的“钱”要给别人花？国务院新闻办22日召开的新闻发布会上，相关部门负责人做出回应。

　　个人账户的“钱”少了吗？

　　根据意见，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　“通过调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。”国家医保局副局长陈金甫说，基本上个人账户新计入都会减少，但个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低。

　　陈金甫表示，个人账户减少并不意味着个人保障会损失，而是放到共济保障的“大池子”里，形成新的保障机制。新的保障机制保障效能将显著放大，用大数法则化解社会群体的风险。

　　也有人提出，能不能让政府增加门诊保障的缴费投入？

　　“不能为了增加福利而竭泽而渔。”陈金甫说，保险部门可以提出给单位多缴费、让个人多缴费，但每增加一笔缴费，相应就会减少从业人员的一笔收入，也会增加单位负担，不利于社会经济的发展。

　　个人账户的“钱”能给谁花？

　　意见明确，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　“家庭共济是对于个人账户而言。”国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东说，这次改革后，职工个人账户使用范围将拓展，主要动用的是个人账户的“小池子”，可以说是“小共济”。

　　陈金甫说，个人账户的存量基金使用范围拓宽，并不等于个人可以随意使用或者无限扩大范围。他表示，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　为什么自己的“钱”要给别人花？

　　“门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。”陈金甫说，参保人年轻时没病，到老年时容易生病，但是仅仅依靠个人积累是有限的，社会积累可以更大范围解决公众治疗需求。

　　“门诊共济保障也可以进一步释放医保基金效能。”陈金甫说，2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元，改革以前，这笔钱是别人无法使用。新的保障机制总体上是基金平衡转移，用于实实在在的医疗服务购买，有利于人群基金的共济，也有利于制度的可持续发展。

　　这也将对优化基层医疗资源配置、提升基层服务能力和群众普通门诊保障产生集合效应。

　　对基层医疗机构来说，共济保障机制直接支付的不仅是就诊费用，也是对基层医疗服务的投入，实现基层医疗服务的充分共济和资金保障。这将对参保人产生直接的制度红利。参保人的一些疾病可以在基层医疗机构诊治，从而降低就医成本。

　　统筹基金的钱将用在哪里？

　　意见提出，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

　　“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”樊卫东说。

　　陈金甫介绍，建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销；加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入医保统筹基金支付范围。同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

　　陈金甫表示，各地要结合本地实际，细化政策规定，通过3年左右过渡期实现改革目标。（据新华社北京4月22日电）

　　《意见》从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措

　　一是增强门诊共济保障功能

　　建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，可适当向退休人员倾斜。逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。同步完善城乡居民医保门诊统筹。支持参保人员持外配处方在定点零售药店结算和配药。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　二是改进个人账户计入办法

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高门诊待遇。

　　三是规范个人账户使用范围

　　个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。依法规范不属于医保保障范围的支出。

　　四是加强监督管理

　　严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为。推进门诊费用异地就医直接结算。协同推动基层医疗服务体系建设。

　　五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制

　　对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准。

　　资料来源：新华社