医疗保障是重大的民生工程，是维护社会和谐稳定的“压舱石”。近年来，在党中央、国务院和市委市政府坚强领导下，我市初步构建起覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。全市基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上，人人享有基本医疗保障的目标基本实现。当前，全市医保部门把学习贯彻党的十九届四中全会精神与推进我市医保工作紧密结合起来，坚持从全局谋划一域、以一域服务全局，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦基本医疗需求，在深化总结和探索实践有益经验的基础上，进一步提高医保行政效能，创新医保行政方式，努力推动实现医保治理体系和绩效管理现代化。

　　我市积极推进医保工作的实践探索

　　坚持以人民为中心，不断增进人民福祉。一是不断扩展覆盖面，提高待遇水平，增强全民医保保障能力。在覆盖层次上，初步形成了以基本医疗保险为主体，企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险为补充，大病保险（大额医疗）和医疗救助托底的多层次保障体系。在待遇水平上，目前重庆城镇职工医保在职人员在一、二、三级医疗机构住院政策规定的报销比例分别达到90%、87%和85%，退休人员达到95%。城乡居民医保一档参保人员在一、二、三级医疗机构住院政策规定的报销比例分别达到80%、60%和40%，二档在此基础上增加5个百分点。城镇职工医保、城乡居民医保一、二档年最高支付限额（含大额医疗）分别达到54.7万元、28万元和32万元。二是积极推进异地就医即时结算，提高全民保障公平性和可及性。2017年7月重庆按国家试点要求，完成生育保险和城镇职工医保合并实施。积极按国家要求推进异地就医即时结算，2017年2月实现城镇职工医保全国跨省异地联网直接结算，同年9月实现城乡居民在全市所有区县和全市三级医疗机构就诊联网即时结算。目前我市接入全国异地结算平台医疗机构738家，我市参保人异地备案7.8万人次，外省市参保人备案到我市10.68万人次；我市参保人市外就医直接结算7.77万人次，基金支付7.18亿元；外省市参保人到我市就医直接结算9.04万人次，基金支付9.1亿元。三是建立精准医保扶贫工作机制，发挥医疗保障“应保尽保、应助尽助”托底作用。建立农村建档立卡贫困人口医疗保障动态监测机制和市、区县两级参保台账，全市农村建档立卡贫困人口城乡居民医保参保率基本达到100%。在普惠提高大病保险保障水平的同时，对贫困人口实施降低大病保险起付线、提高报销比例、取消大病保险封顶线等倾斜性政策并加大托底力度，确保农村贫困人口个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。

　　坚持守正创新，不断自我完善。一是以医保复合型支付方式改革为切入点。从被动付费转向主动购买，在全市实行基金收支预算统筹管理基础上，完善以总额控制付费为主，单病种结算、按人头付费和精神病按床日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等相结合的复合型医保付费方式改革。对100个并发症较少的单病种采取“包干付费”定额结算，在15家医院30个病种开展择期手术术前门诊检查费用医保报销试点；在医保支付方式改革中，积极建立谈判协商机制和“结余留用、超支分担”激励约束机制，促进医疗机构合理配置内部资源、降低服务成本和规范医疗行为。二是以药品谈判和集中采购为突破口。按照国家部署，分两批将53种国家谈判药品纳入我市医保目录乙类范围，国家14种谈判抗癌药调税降价政策顺利落地。推进我市抗癌药专项集中采购工作，实现292个品规抗癌药品降价，平均降幅20.48%，最高降幅69.39%，预计年抗癌药品费用将减少1.25亿元。三是以开展医疗服务项目动态调整为着力点。2017年全面取消公立医院药品加成，按照“腾空间、调结构、保衔接”原则，同步推进公立医院医疗服务项目价格调整，降低CT、磁共振等大型设备检查类项目价格，合理提高诊疗、护理、手术、床位、中医等439项体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。2019年，按照国家《治理高值医用耗材的改革方案》要求制定我市实施方案，启动我市高值医用耗材集中带量采购工作。

　　坚持依法治理，借力信息化建设提高治理水平。一是树立法治思维，以良法促发展、保善治。积极推动医保立法，启动《重庆市医疗保障条例》地方立法程序；与西南政法大学联手完成政府规章及规范性文件清理，提出“废、改、立”意见建议。积极启动对8项行政权力和16项公共服务事项清单的编制，实现全市医疗保障政务服务清单“三级四同”。二是借力医保信息化建设，提升医保治理现代化水平。作为全国医保信息化建设试点地区，我市率先完成医保信息平台建设可行性研究报告并通过国家局备案；“智慧医保”纳入全市新型智慧城市建设方案，并与重庆大学联合开展相关产学研用合作和战略研究；以“智慧医保、智享健康”为主题参展2019年智博会，展示医保应用新场景、新模式。支持“互联网+医疗”，推广电话、网络、App等多种异地就医备案方式，推进政务信息公开和医保大数据共享业务，提高参保群众通过网上、掌上等智能化方式就能便捷查询医保政策、个人参保信息、医保报销信息、个人账户金额、定点医院和药房等信息，提升群众医保参与获得感。

　　实现医保治理体系和绩效管理现代化的举措

　　完善稳健可持续的筹资运行机制。强化税务、医保等部门的协作衔接，优化服务流程，加强基金征缴，确保实现“应收尽收”。针对新生儿、儿童、学生以及农民工等重点人群，继续完善参保登记及缴费办法，避免漏保或重复参保。积极探索职工医保个人账户改革，针对职工医保筹资与基金内部结构方面存在的问题，对个人账户与统筹基金的筹资结构进行必要调整，做大统筹基金总盘子，增强统筹基金抗风险能力。厘清基本医疗保障与补充医疗保障的职责，推动探索个人账户引入商业保险因素和商业保险机制等改革。

　　完善公平适度的待遇保障机制。严格落实国家政策要求，聚焦基本医疗需求，完善“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、公平持续”的多层次医疗保障体系。做好基本医疗保险、商业健康补充保险、社会救助等经办管理服务信息系统的有效衔接。巩固医保扶贫成果，确保“一个不漏”。树立全方位、全生命周期医疗保障理念，通过医养结合、完善长期护理保险等细分保障形式加大对60岁以上失智、失能人群医疗保障力度。

　　完善管用高效的医保支付机制。在医保基金收支平衡基础上，进一步发挥医保支付制度改革的“价值医疗”导向，提高医保基金使用绩效。进一步推进DRG付费试点，用2-3年时间，制定出符合我市实际的DRG支付标准、政策和规程，建立以保证质量、控制成本、规范诊断、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和医院绩效管理体系。推进复合型医保支付方式改革，引导各级医疗机构的功能定位合理化，引导医疗卫生资源配置科学化，引导患者就医有序化，引导医疗服务行为规范化，保障医保基金运行可持续化。推动相关部门配套建立现代医院管理制度、健康守门人制度、药品流通保障制度、综合监管制度、医疗机构绩效评价制度等。

　　优化价格形成机制。进一步理顺政府与市场的关系，建立区域药品、医用耗材信息数据库。建立药物经济学评价、医用耗材综合评价专家库和评价体系，并在此基础上探索对药品和医用耗材实现医保合理定价。加大药品和医用耗材的集中带量采购，包括跨区域联盟集中带量采购。根据“腾空间、调结构、保衔接”原则，建立以成本和收入结构变化为基础、及时灵活的医疗服务价格动态调整机制，同时通过优化医务人员薪酬分配制度、强化内部运行管理等措施，进一步控制和降低医疗机构运行成本。

　　提升信息化建设水平。以我市作为国家医保信息化工作试点城市为抓手，积极推动医保信息化平台建设，全力破除信息孤岛，打破信息壁垒，争取国家“智慧医保”实验室落户重庆。运用大数据思维，围绕医保参保扩面、医保基金收支规模、医保参保人员待遇保障、就医结算便捷、“两定”机构及医药服务管理、医疗服务行为监管等建立和完善医疗保险运行分析指标体系；完善医保智能审核系统，实现对医疗服务行为的全面、全程评价，提升医保精细化管理水平。

　　（作者系市医疗保障局党组书记）